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Procedimentos médicos que os planos de saúde costumam não cobrir

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Segundo a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 22,2% da população está coberta por plano de saúde privado. O mesmo indicador informa que existem hoje cadastradas 742 operadoras médico-hospitalares, disponíveis para adesão de planos. O que ocorre é que a maioria dos consumidores não se atenta à lista de procedimentos médicos cobertos pelas operadoras.

Desatentos ao fato, muitas pessoas são surpreendidas com a negativa da seguradora, diante da necessidade de algum procedimento médico específico. Quando ocorre a negativa, a justificativa do plano é: o procedimento não está descrito no rol regulamentado pela ANS

A Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é o órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil. Em seu portal, disponibiliza uma lista com os procedimentos médicos de cobertura obrigatória para fins de pesquisa. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, como é chamado, é válido para planos contratados a partir do ano de 1999. A lista de procedimentos médicos é estabelecida por técnicos da ANS, profissionais da saúde ligados à defesa do consumidor. É revisada a cada dois anos, para saber se há necessidade de exclusão ou inclusão de novos procedimentos obrigatórios. Entretanto, há alguns pontos a serem considerados.

Tipos de plano

A lista de procedimentos médicos obrigatórios pode variar de acordo com o tipo de plano contratado pelo consumidor. Existem cinco diferentes tipos de plano: odontológico, ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e o plano de referência. Cada um deles tem suas peculiaridades e incluem diferentes tipos de coberturas. Dentro das regulamentações da ANS, existe uma exigência de cobertura mínima, para os diferentes tipos de procedimentos.

Algumas modalidades de planos garantem apenas consultas ambulatoriais e exames, enquanto outras cobrem também internações e procedimentos hospitalares. Em caso de obstetrícia, além de cobrir os custos do parto, há também assistência para o recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida.

O importante é sempre pesquisar e estar seguro sobre o tipo de contratação que melhor se enquadrará a sua necessidade. Aliás, é bom saber exatamente aquilo que você está contratando, para evitar possíveis dores de cabeça e gastos futuros. Portanto, esteja atento aos detalhes descritos no contrato, faça todos os questionamentos necessários, até que tudo esteja claro para você.

Mas então o plano pode negar o meu tratamento?

Quem contrata o plano de saúde espera que o investimento feito garanta qualidade no atendimento, quando necessário algum cuidado médico. Entretanto, infelizmente isso nem sempre acontece.

Na teoria, os planos de saúde baseiam a cobertura mínima oferecida na lista disponibilizada no rol de procedimentos da ANS, os quais devem ser obrigatoriamente cumpridos pela operadora. Quando o tratamento não está descrito, pode haver a negativa da cobertura de alguns procedimentos pelo plano de saúde.

Entende-se, segundo expõe o Tribunal Superior de Justiça, que se há cobertura para a doença e uma expressa indicação médica para procedimentos relacionados a ela, conseguintemente deverá haver cobertura para os procedimentos e medicamentos necessários para o devido tratamento. Ou seja, os procedimentos prescritos pelo médico devem ser autorizados, independentemente de estarem ou não descritos na listagem regulamentadora.

Principais procedimentos médicos não cobertos pelos planos de saúde

É importante saber que assim como existe uma lista de cobertura mínima para determinados procedimentos, também há inúmeras situações em que o plano não é obrigado a fornecer cobertura.

Abaixo, listamos os principais procedimentos não obrigatórios aos planos de saúde:

  • Tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética. Aplicação de toxina botulínica, cirurgia plásticas estéticas, rejuvenescimento etc. Alguns casos de cirurgia plástica são cobertos pelo plano de saúde, desde que consideradas cirurgias reparadoras. Ou seja, que objetivem corrigir problemas congênitos ou adquiridos, desde que devidamente justificados pelo médico;
  • Procedimentos médicos ou tratamentos para perda de peso, em pacientes que não se enquadrem em grupos de risco. Em caso de obesidade mórbida ou obesidade com indicação médica para procedimentos médicos, o plano tem obrigatoriedade em prestar cobertura. Isto quando o paciente se enquadra nos parâmetros exigidos para a cirurgia;
  • Órteses (óculos, lentes de contato, muletas, coletes cervicais etc);
  • Próteses e acessórios não ligados às cirurgias e que tenham finalidade estética (membros mecânicos, próteses de orelha, nariz, olho). Os planos que fornecem cobertura com internação hospitalar devem, obrigatoriamente, fornecer as próteses e órteses implantáveis. Ou seja, aquelas inseridas apenas por procedimentos cirúrgicos;
  • Tratamentos ainda em fase experimental;
  • Fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, exceto antineoplásicos de uso oral, para tratamento de câncer e controle de efeitos adversos;
  • Inseminação artificial;
  • Casos relacionados às catástrofes ou guerras declaradas pelas autoridades;
  • Procedimentos médicos não reconhecidos pelas autoridades;
  • Locais destinados ao acolhimento de idosos e internações que não necessitam de cuidados médicos.

Casos de doenças ou lesões preexistentes

São consideradas doenças e lesões preexistentes todas aquelas que o consumidor tenha consciência de ser portador ou sofrer, no ato da assinatura do contrato. Todas elas devem ser informadas através de uma declaração de saúde, preenchida no momento de adesão ao plano.

A ANS determina que não deva haver qualquer recusa em relação à inclusão de portadores de doenças ou lesões preexistentes, nos planos de saúde.

É permitido, nesses casos, que as operadoras exijam cumprimento de carência, respeitando os limites máximos, assim determinados: 24 horas para atendimentos de urgência e emergência; 300 dias para partos a termo e 180 dias para demais procedimentos.

Pode haver também a Cobertura Parcial Temporária (CTP). Ela estipula que em até 24 meses o consumidor não tem direito aos procedimentos de alta complexidade. Geralmente relacionados às lesões e doenças preexistentes relatadas. Havendo qualquer negativa de procedimentos médicos por parte da operada, é necessário o envio de um documento por escrito. Nele deve constar de forma clara e detalhada o motivo pelo qual a solicitação foi negada. A ANS estipula que as operadoras forneçam a justificativa aos consumidores, em um prazo máximo de 48h após a negativa. Se você tiver outras dúvidas relacionadas aos procedimentos médicos de cobertura mínima obrigatória, clique aqui para acessar o site da ANS e fazer uma busca detalhada.

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Equipe Spatz

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